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Commençons par la 1ère méthode : la vertébroplastie ou cimentoplastie percutanée.

Le principe est l’introduction dans le tiers antérieur du corps vertébral (par voie trans-pédiculaire en lombaire et inter-costo-transversaire en dorsal) d’un trocart de 10 à 15 Gauge, en contrôlant la progression par fluoroscopie ou par scanner ; une biopsie peut être réalisée en cas de doute avec une lésion tumorale. Ensuite, l’injection d’un ciment polymère (PMMA ou polymethylmethacrylate) obtenu par le mélange liquide (monomère) et poudre de PMMA, est effectuée progressivement en phase pâteuse, toujours sous contrôle radiologique. Le durcissement est obtenu après 8 à 10 minutes.

Le remplissage doit rester modéré, moins de 30% du volume vertébral, afin d’éviter une accentuation des contraintes mécaniques sur les vertèbres adjacentes avec le risque de nouvelle fracture (effet bélier) ; enfin un abord unilatéral est suffisant pour la répartition du ciment dans la vertèbre.

L’effet antalgique s’explique par la stabilisation mécanique des fragments fracturés mais aussi par la réaction exothermique pendant la phase de polymérisation du ciment détruisant les nocicepteurs.

Pratiquée sous anesthésie locale ou générale, en hospitalisation ou en ambulatoire, sous scopie ou sous scanner, elle ne permet pas de restaurer la hauteur du corps vertébral ; elle est d’ailleurs seule inscrite dans la CCAM comme spondyloplastie (sans mention de système d’expansion).

On peut retenir comme indication :

- en traumatologie, certaines fractures du sujet jeune, essentiellement A1 de la classification  de Magerl et Mini Burst, en alternative au corset, ou en complément d’une chirurgie de stabilisation par fixation postérieure dans ce cas pour renforcer la colonne antérieure         

 - le tassement ostéoporotique hyperalgique du sujet âgé après échec du traitement   conservateur (analgésique, immobilisation par corset parfois mal toléré, alitement) selon les recommandations américaines (FDA) et anglaises (NICE) au terme de 4 à 12 semaines

- en oncologie, pour certaines tumeurs rachidiennes algiques (métastases, myélome) ou susceptibles du fait de la lyse osseuse d’un collapsus vertébral ;

 

La 2nde méthode : la Kyphoplastie avec ballonnet cimenté ou système implantable

 

La première Kyphoplastie a été réalisée en 1998 en Californie, en reprenant les avantages de la vertébroplastie (consolidation et effet antalgique) et en y ajoutant l’effet de restauration de la hauteur vertébrale par l’utilisation de ballonnets gonflés dans le corps de la vertèbre.

En effet, plusieurs études ont démontré le véritable cercle vicieux induit par la survenue d’une fracture vertébrale. Tout concourt alors à une diminution de la qualité de vie avec troubles du sommeil, douleur chronique, état dépressif et risque de mortalité accru.

 

Le principe est d’introduire par voie trans-pédiculaire en lombaire ou inter-costo-transversaire en dorsal un système d’expansion intravertébrale, qui permet à la fois la correction du tassement et la création d’un espace vide d’os spongieux, qui sera ensuite comblé par l’injection d’un ciment polymère (PMMA) ; l’abord corporéal est généralement bilatéral au moyen d’une aiguille Yamshidi de 11 gauge, puis de la mise en place d’un introducteur ou d’une canule de travail montée sur une tige guide.

À ce niveau, 2 systèmes s’opposent. Le ballonnet qui, une fois gonflé (surveillance de la pression par manomètre), permet l’expansion de la vertèbre. Puis à son retrait, la cimentoplastie et le système implantable, largué dans le corps vertébral après expansion, censs réduire le volume nécessaire de ciment car confinés à l’intérieur de l’implant.

Les ballonnets comme les systèmes implantables se déclinent en plusieurs tailles selon le niveau vertébral concerné et le gonflage du ballonnet visible, à l’aide d’un produit de contraste hydrosoluble, où l’expansion de l’implant par son déploiement dans la vertèbre est contrôlé avant l’injection de ciment, en se basant principalement sur la correction du tassement.

Pour le ballonnet, le volume de produit de contraste injecté dans chaque ballon correspond exactement au volume de ciment utilisé de chaque côté ; pour le système implantable de type spinejack (que nous utilisons généralement), la plicature des ailettes définit la limite de rehaussement du corps vertébral et donc le remplissage en volume de ciment visqueux.

 

En 2009, l’HAS (Haute Autorité de Santé) a demandé à un groupe de travail constitué d’experts de se prononcer sur l’efficacité et la sécurité de la technique : si leurs conclusions après analyse des données de différentes études ont été jugées insuffisantes à cette époque, elles ont permis de préciser assez clairement les indications de la kyphoplastie:

 

-          en traumatologie : les fractures de type A1, A3 et A2 avec un écart entre les fragments de moins de 2mm ne nécessitant pas d’ostéosynthèse associée ; pour certaines fractures de type A3.3, B1 ou C1 nécessitant une ostéosynthèse associée, l’évaluation était insuffisante ; la lésion vertébrale doit présenter un angle minimal de cunéiformisation antéropostérieure (cyphose vertébrale locale) thoracique de 15° ou lombaire de 10° et/ou une perte de hauteur minimale de 15% par rapport aux vertèbres adjacentes et/ou une cunéiformisation vertébrale latérale (inclinaison frontale) minimale de 10° ; la limite est fixée à 2 vertèbres fracturées (sinon chirurgie ouverte) ; enfin la spondyloplastie est réservée au segment rachidien T5-L5,

-          dans l’ostéoporose : les critères anatomiques sont identiques ; seul varie le nombre de vertèbres instrumentées qui est limité à 3 vertèbres ; mais des études plus récentes autour du risque de fracture des vertèbres adjacentes concluent à réaliser une vertébroplastie de celles-ci soit lorsque l’IRM révèle un discret signal oedémateux, soit dans une vertèbre saine intercalée entre 2 vertèbres fracturées,

-          en oncologie, il n’y a pas d’indication retenue pour cette technique.

 

La vertébroplastie a apporté la preuve de son utilité, depuis près de 30 ans de pratique.

La kyphoplastie, plus récente, est une technique innovante dans le traitement des fractures tassements vertébraux récents par la possibilité d’agir sur la déformation cyphosante de la vertèbre ; de plus, la procédure est sécurisée et les risques peu importants par des équipes expertes et formées. Il reste encore aujourd’hui le coût élevé de cette intervention, qui justifie sa place entre traitement médical conservateur et vertébroplastie : les critères de sélection des patients, qui seront affinés dans le futur, permettront de définir la place de cette indication.

Mais l’espoir est permis car actuellement, un dossier a été transmis aux autorités administratives pour obtenir un remboursement de cette technique. Rien n’est encore décidé mais toutefois, un code CCAM existe désormais, ce qui constitue peut-être un premier pas vers une prise en charge.

Suite à une étude (Stakos) impliquant 152 patients de 5 pays différents (France, Allemagne, Italie, Espagne et Suisse), qui a accompagné les patients 12 mois après l’opération, le dispositif de traitement SpineJack, réputé dans la kyphoplastie, vient d’ailleurs de démontrer sa supériorité face au ballonnet. D'autres études pourraient aussi confirmer la supériorité de la kyphoplastie par SpineJack.

Pour plus d’informations:

Hôpital privé de la Seine Saint-Denis

7 Avenue Henri Barbusse, 93150 Le Blanc-Mesnil

Tél: 01 86 86 34 44

hopital-prive-de-la-seine-saint-denis-le-blanc-mesnil.ramsaygds.fr/