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La discopathie lombaire

Si les lombalgies communes (mal de dos) peuvent avoir des causes multiples (musculaires, ligamentaires, articulaires, psychologiques), les lombalgies sévères, chroniques et invalidantes ont presque toujours une origine discale ; il s'agit de la discopathie lombaire, c'est à dire la dégénérescence progressive d'un ou de plusieurs disques intervertébraux.

Les disques intervertébraux sont normalement très solides et riches en eau et servent d’amortisseurs et de répartiteurs de pression entre les vertèbres ; ils garantissent la mobilité de la colonne vertébrale. Sa dégradation naturelle est inévitable par déshydratation expliquant sa diminution de hauteur avec l'âge. Cette dégénérescence ne provoque pas toujours de douleur car elle est lente et stable, mais elle est parfois plus rapide, s’associant à une instabilité alors plus douloureuse. Le disque le plus à risque se situe entre les vertèbres L5 et S1. Cette usure est bien visible à l’IRM : le disque qui apparaît normalement gris clair devient noir pouvant s’accompagner d’une réaction inflammatoire au niveau des plateaux vertébraux adjacents témoignant de la chronicité de la discopathie (réaction de Modic).

Quelles sont les indications ?

Le principal écueil est la mauvaise sélection des patients, ce qui nécessite une approche multidisciplinaire et un bilan préopératoire complet.

La Haute Autorité de Santé a retenu pour stricte indication :

"Lombalgie discogénique, chronique et invalidante, résistant à un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois et de préférence 1 an, chez un sujet adulte de moins de 60 ans, porteur d’une discopathie lombaire ou lombo-sacrée symptomatique. L’arthroplastie discale lombaire ne doit être réalisée que sur un seul disque du rachis lombo-sacré."

Les contres indications :

• Hernie discale
• Arthrose articulaire postérieure
• Antécédents vasculaires
• Canal lombaire étroit
• Antécédents infectieux locaux

La prothèse discale

La seule technique fiable disponible pour remplacer un disque avant les années 1980 était l'arthrodèse. Mais, au début des années 90, la première génération de prothèse, créé par le Dr Marnay, la Prodisc a été implantée, sur 60 patients. Le Dr Thierry Marnay et son équipe, ont alors attendu 7 années pour s’assurer du devenir à long terme de cette prothèse et en 1999, la qualité des résultats et le taux de satisfaction des patients, ont permis le développement d’une seconde génération de prothèse, qui a été utilisée largement à travers l’Europe : La Prodisc-L.

La Prodisc-L a eu son agrément par la FDA pour être posée aux Etats-Unis en 2006. C’est à l’heure actuelle la seule prothèse de remplacement discal à être autorisée aux Etats-Unis. De nombreux autres implants ont vu le jour ces dernières années, confirmant l’intérêt porté sur cette chirurgie de remplacement du disque intervertébral.

Comment de déroule une pose de prothèse discale lombaire ?

Son objectif est d’enlever le disque malade tout en préservant les mobilités entre les deux vertèbres, précise le Dr Nakach.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, la prothèse discale se met en place par voie antérieure, c’est-à-dire que le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision sur la partie basse de l’abdomen au milieu ou sur le côté, soit en ouvrant la cavité péritonéale (voie transpéritonéale) soit plus souvent en dehors de cette cavité (voie rétropéritonéale). Cette voie a d'abord l'avantage de ne couper aucun muscle et de permettre une parfaite exposition sur le disque, souligne le Dr Nakach. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement des vertèbres à opérer. Une seule prothèse peut être posée par malade. Si plusieurs disques sont pathologiques, il faut avoir recours à des montages mixtes (prothèse + arthrodèse). Les suites opératoires sont simples : lever dès le lendemain de l’intervention, station assise généralement autorisée au 15éme jour post-opératoire ; L'hospitalisation est habituellement de 2 à 5 jours et dépend essentiellement de la reprise du transit et de la douleur post -opératoire.

Une technique peu proposée en France

En France, seule une poignée de chirurgiens proposent la pose de prothèse discale. Outre le fait que la pose soit très encadrée, cette technique demeure une intervention délicate et réservée à des professionnels chevronnés, le chirurgien ayant reçu une formation spécifique ; la présence d’un chirurgien vasculaire fait partie du cahier des charges. Autre facteur limitant : le coût de l’intervention alors que les prothèses discales existent depuis le début des années 90, elles ne sont remboursées par l’Assurance maladie que depuis 2012. Et seul un disque est pris en charge !

 

Angéline Galinier-Warrain